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最終更新日：2008年04月30日
小児慢性特定疾患治療研究事業関係

小児慢性特定疾患治療研究事業認定申請書
WORD形式 PDF形式
内　　容 国及び県の指定する小児慢性特定疾患に罹患された方が、入通院治療に要する医療費の援助を受けるための申請に必要な書類です

本申請書とは別に、医療意見書兼療育指導連絡票の提出が必要です
受付期間 平日（土・日・祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く）
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類 医療意見書兼療育指導連絡票（疾患群別に異なります）・同意書
備　　考
  • 申請の際は、加入医療保険証をご持参下さい
  • 継続申請の方は、小児慢性特定疾患医療受診券をご持参下さい
  • 小児慢性特定疾患の疾患名等、詳しくは保健所へご相談下さい

小児慢性特定疾患医療意見書兼療育指導連絡票
PDF形式  PDF形式成長ホルモン用
内　　容 国及び県の指定する小児慢性特定疾患に罹患された方が、入通院治療に要する医療費の援助を受けるための申請の際に必要な医師が記載する診断書です
（該当する疾患群の様式のみの提出で可）

本医療意見書とは別に、申請書の提出が必要です
受付期間 平日（土・日・祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く）
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類 認定申請書・同意書
備　　考 小児慢性特定疾患の疾患名等、詳しくは保健所へご相談下さい

小児慢性特定疾患治療研究事業研究利用についての同意書
WORD形式 PDF形式
内　　容 国及び県の指定する小児慢性特定疾患に罹患された方が、入通院治療に要する医療費の援助を受けるための申請をされる際に提出いただく医療意見書は、その使用に関して同意があった方に関するもののみ、厚生省の小児慢性特定疾患調査研究班において、当該疾患の研究のための基礎資料として使用されます

この同意書は、この研究利用に関する同意をいただくための書類です
受付期間 平日（土・日・祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く）
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類 　
備　　考 同意は任意ですので、必ず提出いただくものではありませんが、極力ご提出をお願いいたします

小児慢性特定疾患医療受診券記載事項変更届
WORD形式 PDF形式
内　　容 受療医療機関や、住所、加入医療保険などの小児慢性特定疾患医療受診券に記載されている事項に変更が生じた際に、記載事項の変更を受けるために必要な書類です
受付期間 平日（土・日・祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く）
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類 小児慢性特定疾患医療受診券

住民票の写し（氏名及び住所に変更がある場合）
備　　考
  • 加入医療保険に変更がある場合には、加入医療保険証をご持参下さい
  • 届に関して、詳しくは保健所へご相談下さい

小児慢性特定疾患医療受診券返納届
WORD形式 PDF形式
内　　容 治癒や県外転出等で小児慢性特定疾患医療受診券が不要となった場合に必要な書類です
受付期間 平日（土・日・祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く）
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類 小児慢性特定疾患医療受診券
備　　考 届に関して、詳しくは保健所へご相談下さい
　
＜お問い合わせ先＞
■このページに関するご質問及びご意見は、 健康づくり支援課 までメールもしくは下記にご連絡ください。
Tel 026-235-7151 / Fax 026-235-7170
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